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Markt mit Markt kurieren? - Der Gesetzesentwurf zum Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)

Positionspapier,

Seit rund 20 Jahren setzt die Bundespolitik die Krankenhäuser einem ungeheuren wirtschaftlichen Druck aus. Budgetdeckelung seit 1993, mehrfache Budgetkürzungen und die Einführung von diagnosebezogenen Fallpauschalen haben den Kosten- und Wettbewerbsdruck enorm erhöht. 

Arbeitskreis Nr. I

Soziales, Gesundheit und Rente

verantwortlich: Sabine Zimmermann, AK-Leiterin und Harald Weinberg, gesundheitspolitischer Sprecher

 

30.06.2015

 

Markt mit Markt kurieren? - Der Gesetzesentwurf zum Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)

Seit rund 20 Jahren setzt die Bundespolitik die Krankenhäuser einem ungeheuren wirtschaftlichen Druck aus. Budgetdeckelung seit 1993, mehrfache Budgetkürzungen und die Einführung von diagnosebezogenen Fallpauschalen haben den Kosten- und Wettbewerbsdruck enorm erhöht.

Die Folgen treten überdeutlich zu Tage: Es herrscht Notstand in der Krankenhauspflege. Immer weniger Personal muss immer mehr Patient*innen in immer kürzerer Zeit versorgen. Musste 1991 rechnerisch eine Vollzeitkraft 45 Fälle versorgen, lag die Zahl 2013 schon bei 59. Im gleichen Zeitraum ist die Verweildauer der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus von 14 auf durchschnittlich 7,5 Tage gesunken, der pflegerische Aufwand pro Liegetag ist damit stark angestiegen. Die meisten Pflegedienste sind überlastet, mit negativen Konsequenzen für ihre Arbeitsbedingungen und Gesundheit sowie teilweise für die Patientensicherheit. Der Krankenstand bei Pflegekräften liegt deutlich über dem branchenübergreifenden Durchschnitt. Dreiviertel (74 Prozent) aller Pflegekräfte gehen davon aus, dass sie ihre Tätigkeit unter den jetzigen Bedingungen nicht ohne Einschränkungen bis zu ihrem gesetzlichen Renteneintritt ausüben können.

Außerdem sind die Krankenhäuser unterfinanziert, der Investitionsstau wird auf 50 Mrd. Euro geschätzt, weil die Länder ihren Verpflichtungen zur Finanzierung der Ausstattung nicht nachkommen (können).

Was fällt der Bundesregierung angesichts der erkennbar negativen Auswirkungen der Marktsteuerung für die Krankenhausversorgung ein? Noch mehr Markt soll es richten.

1. Die Regelungen im Überblick

  • Qualitätsoffensive: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird beauftragt, Qualitätsindika-toren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu entwickeln, die den Ländern als Grundlage für die Aufnahme oder den Verbleib im Landeskrankenhausplan dienen können. Das wäre erstmal positiv, wenn nicht gleichzeitig die Höhe der Vergütung der Krankenhäuser an die Erfüllung dieser Kriterien geknüpft würde (pay for performance). Krankenhäuser, die gute Qualität liefern, erhalten Zuschläge, Krankenhäuser, bei denen die Qualität nicht stimmt, Abschläge. Durch noch weniger Geld wird aber die Qualität nicht besser. Der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser wird sich durch das Sanktionsmodell weiter verstärken. Kliniken werden noch stärker als bisher auf Eingriffe ausweichen, die lukrativ und risikolos sind und sich auf die ökonomisch relevanten Bereiche spezialisieren. Ältere Menschen und andere Risikopatientinnen und -patienten sowie wenig rentable Versorgungsbereiche wie etwa die Geburtshilfe oder Palliativstationen bleiben auf der Strecke.
  • Strukturfonds: Aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds – also aus Beiträgen der Versi-cherten – werden einmalig 500 Mio. Euro zur Verfügung gestellt, um die Länder zu einem Umstrukturierungsprozess ihrer Krankenhäuser und zum „Abbau von Überkapazitäten“ zu bewegen, sprich, Krankenhäuser zu schließen. In der Presse wird dieser Fonds deshalb „Abwrackprämie“ genannt. Die Länder müssen jeweils 50 Prozent der Umstrukturierungskosten übernehmen, um die Förderung zu erhalten. Mit insgesamt 1 Mrd. Euro werden Anreize zur Klinikschließung gesetzt – unabhängig davon, ob ein Krankenhaus für die Versorgung benötigt wird, oder nicht. Ob es wirklich zu viele Krankenhäuser gibt, weiß niemand. Sicher ist, dass das Vergütungssystem der Fallpauschalen Anreize zur Spezialisierung auf lukrative Eingriffe setzt, so dass es in städtischen Gebieten z. B. überreichlich kardiologische oder orthopädische Abteilungen gibt. Bevor man zur Axt des Marktes greift, müsste die Ermittlung des Bedarfs der stationären Versorgung bundesweit auf eine wissenschaftliche Basis gestellt werden und Anreize zur Fehlallokation abgeschafft werden. Ob und wo es ein Krankenhaus mit welchen Abteilungen gibt, sollte demokratisch aufgrund des Bedarfs entschieden und nicht dem Markt überlassen werden.
  • Pflegestellen-Förderprogramm: In den Jahren 2016 bis 2018 sollen aus Mitteln der GKV stufenweise insgesamt bis zu 660 Mio. Euro in ein Pflegestellen-Förderprogramm fließen, ab 2019 jährlich 330 Mio. Wie diese Mittel dauerhaft finanziert werden können, soll eine Expertenkommission beim Bundesgesundheitsministerium klären. Es bleibt also eine Hintertür.
    Mit 330 Mio. könnte man etwa 6 500 Vollzeitstellen bezahlen. Das sind 3 Stellen pro Krankenhaus - ein Tropfen auf den heißen Stein. Selbst eine Verdoppelung, die die SPD anregt, würde daran nichts ändern. Insgesamt fehlen laut ver.di Pflegecheck 162 000 Stellen, davon 70 000 in der Pflege. Der Deutsche Pflegerat ermittelt 2,5 Mrd. Euro, die zur Behebung des Personalnotstands nötig wären. Der Ausgleich der von ver.di ermittelten 70 000 Pflegekräfte würde rund 3,5 Mrd. Euro kosten. An der Ursache der Personalmisere, dem Fallpauschalensystem wird nichts geändert. Es bildet den tatsächlichen pflegerischen Bedarf nicht ab und führt zu Druck auf die Personalkosten und Arbeitsverdichtung. Immerhin sieht das die Bundesregierung an einigen Stellen (z. B. bei den Personalvorgaben, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verpflichtend für die Neugeborenenversorgung fordert oder in der stationären Notfallversorgung). Hier werden halbherzig befristete krankenhausindividuelle Zuschläge ermöglicht. Ohne aus der Endlospirale („Kellertreppeneffekt“) der Fallpauschalen herauszukommen, verpufft jedoch jegliche Intervention. Personalkosten müssen grundsätzlich extrabudgetär (außerhalb der Fallpauschalen) finanziert werden. Bisher setzen sich die Krankenhäuser, die am meisten am Personal knausern, wirtschaftlich durch. Auch Bereiche mit hohen Vorhaltekosten (wie Notaufnahmen, Intensivstationen, Palliativstationen, Geburtshilfe, Neugeborenenstationen, Geriatrie…) müssten außerhalb der Fallpauschalen finanziert werden.
  • Krankenhausfinanzierung: Die Länder werden verpflichtet, mindestens den Durchschnitt der Investitionsmittel der Jahre 2012 bis 2014 zur Verfügung zu stellen. Denn sowohl preisbereinigt in Euro als auch gemessen an den Betriebskosten wurde noch nie so wenig in die Krankenhäuser investiert wie in den letzten Jahren. Gerade diese mangelhafte Investitionsfinanzierung wird nun auch noch auf Dauer festgeschrieben. Dringend nötig wäre dagegen, die Länder finanziell in die Lage zu versetzen, Krankenhäuser adäquat auszustatten. Dazu ist eine gerechte Steuerpolitik des Bundes die Voraussetzung.

    Die seit 2013 gewährten Versorgungszuschläge, die alle Krankenhäuser pro Fall erhalten und die zur finanziellen Entlastung der Krankenhäuser gedacht waren, werden ersatzlos gestrichen. Den Krankenhäusern werden so jährlich Finanzmittel in Höhe von 500 Mio. Euro entzogen, die sie dringend benötigen. Das ist weit mehr, als durch das Pflegestellen-Förderprogramm hinzukommt. Der Basisfallwert aller Krankenhäuser soll bundesweit angeglichen werden. Unterschiedlichen Rahmenbedingungen für einzelne Häuser wird so keinesfalls Rechnung getragen. Der wirtschaftliche Druck des Marktes verstärkt sich, unterentwickelte Regionen geraten weiter ins Hintertreffen.

2. Zusammenfassende Bewertung

Der Gesetzentwurf der Bundesregierung löst den Personal- und Pflegenotstand in den Krankenhäusern nicht, verfestigt ihn sogar. Tariflohnzuwächse und die tatsächliche Vergütungsentwicklung spielen bei der Vergütung nach wie vor keine Rolle. Denn die DRGs als Preissystem orientieren sich an von außen vorgegebenen Durchschnittszahlen und erstatten nicht die konkreten Kosten des jeweiligen Krankenhauses. Ein höherer Personalbestand, der für eine gute medizinische Versorgung und eine zuwendungsbezogene, empathische Pflege notwendig wäre, lässt sich unter dem Regime der Fallpauschalen nicht realisieren. Die Arbeitsbedingungen bleiben katastrophal. Trotz Pflegestellen-Förderprogramm bleiben die Personalkosten die Stellschrauben, damit Krankenhäuser überhaupt über die Runden kommen können. Die vollmundig angekündigte Qualitätsoffensive bleibt Makulatur, denn eine gute Pflege setzt zuallererst ausreichend Personal voraus.

Unterm Strich ist das Pflegestellen-Förderprogramm ein Stellenkürzungsprogramm. Die Krankenhäuser erhalten dafür 330 Mio. Euro im Jahr. Gleichzeitig werden Versorgungszuschläge in Höhe von 500 Mio. Euro gestrichen. Das ergibt am Ende nicht mehr, sondern weniger Stellen.

Auch der sogenannte „Hamsterrad-Effekt“ bleibt bestehen: Grundlage der Kalkulation der Fallpauschalen sind Durchschnittszahlen, das heißt, Kostensenkungen führen zu niedrigerer Vergütung im Folgejahr und dem Zwang, die Mengen auszuweiten. Deshalb müssen die Krankenhäuser von Jahr zu Jahr die Zahl der Fälle steigern und zum Beispiel immer mehr operieren - aus Gründen des Wettbewerbs, nicht aus medizinischen Gründen.

Gute Arbeit bedeutet gute Qualität

Die Versorgungsqualität in vielen Krankenhäusern muss dringend verbessert werden. Dass es Über-, Fehl- und Unterversorgung gibt, ist belegt. Durch das geplante Sanktionsmodell mit Bonus- und Maluszahlungen werden gute Krankenhäuser besser und schlechte noch schlechter. Um tatsächlich eine bessere Qualität zu erreichen, sind politische Initiativen zur bedarfsgerechten Verbesserung der Versorgung nötig. Strukturqualität muss in den Mittelpunkt gerückt werden, denn sie bezieht sich auf die Organisationsform, Arbeitsmittel, das Vorhandensein von Fortbildungsangeboten sowie die Zahl der vorhandenen und besetzten Planstellen und die Qualifikation der Beschäftigten. Strukturqualität ist messbar (z. B. Fachkraftquote). Durch Studien ist belegt, dass personelle Standards in der Pflege deutliche Auswirkungen auf Sterbewahrscheinlichkeit und Qualität haben. Mit jedem zusätzlich durch eine Pflegekraft zu betreuendem Patient*en steigt die Sterbewahrscheinlichkeit nach einer OP um 7 Prozent. Der erste Schritt, die Strukturqualität zu verbessern, muss deshalb mehr Personal sein. Eine verbindliche Personalbemessung kann als Strukturqualitätsmerkmal in die Krankenhausplanung aufgenommen werden, welches bedarfsgerecht – außerhalb der DRGs zu finanzieren ist (Antrag: „Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen in den Krankenhäusern verbessern - bedarfsgerechte Personalbemessung gesetzlich regeln“).

Die Schieflage bleibt

Der Gesetzentwurf verschärft die soziale Schieflage in der Finanzierung des Gesundheitssystems. Denn die Kosten von 5,3 Mrd. Euro, die die Reform bis 2020 die gesetzlichen Krankenkassen nach Aussagen der Bundesregierung kosten wird, werden nach dem Einfrieren der Arbeitsgeberbeiträge durch Zusatzbeiträge finanziert, die allein die Versicherten zahlen. Dringend müsste die Parität, die jeweils hälftige Beitragszahlung durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer, wieder eingeführt werden, um eine gerechte Finanzierung der notwendigen Kosten -  z. B. für eine kräftige Aufstockung der Pflegekräfte - zu ermöglichen.

Für die Versorgung in der Fläche leistet der Gesetzentwurf nichts. DIE LINKE fordert, statt die Krankenhausplanung über die „Abwrackprämie“ dem Markt zu überlassen, die sektorenübergreifende Bedarfs- und Versorgungsplanung zu verbessern. Sie sollte kleinräumig organisiert sein mit dem Ziel, ein Optimum an medizinischer, therapeutischer und pflegerischer Versorgung vor Ort zu ermitteln. Die strikte Unterscheidung zwischen den Sektoren – ambulant, stationär und pflegerisch – bei Planung und Versorgung sollte sukzessiv zu Gunsten einer sektorenübergreifenden Bedarfsplanung überwunden werden. Für eine patientenorientierte Versorgung sind neue, das Krankenhaus ersetzende Therapieangebote im ambulanten Bereich nötig, aber auch die stärkere Einbeziehung der Krankenhäuser in das ambulante Leistungsgeschehen.

Not in der Notaufnahme

Die Krankenhäuser leisten auch aktuell schon einen wichtigen Beitrag zur ambulanten Versorgung der Bevölkerung, denn die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte kommen ihrer Verpflichtung zur Notfallversorgung nicht ausreichend nach. Krankenhäuser geraten dabei regelmäßig in die Unterdeckung. Pro Fall in der ambulanten Notaufnahme gibt es 32 Euro Erlöse durch Fallpauschalen. Die tatsächlichen Kosten liegen im Schnitt bei 120 Euro, so dass allein in den Notaufnahmen pro Jahr rund eine Mrd. Euro fehlen. Die Bundesregierung ignoriert das. Ein abgestimmtes, am Gemeinwohl orientiertes Konzept zur Weiterentwicklung der Notfallversorgung und der Krankenhausfinanzierung insgesamt lässt sich nicht erkennen.

Bedarfsgerechte Versorgung und Finanzierung

Es ist Zeit für eine solide und verlässliche Krankenhauspolitik. Diese muss mit der Logik des Wettbewerbs brechen. Wir wollen die zukünftige Krankenhausversorgung so organisieren, dass sie den Patientinnen und Patienten bestmöglich dient und den Beschäftigten erfüllende und anständig bezahlte Arbeitsplätze ermöglicht. Der ökonomische Druck muss weg: DIE LINKE setzt sich für eine öffentlich organisierte, angemessen finanzierte und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung ein. Dazu müssen die Länder in die Lage versetzt werden, eine flächendeckende Krankenhausinfrastruktur zu sichern und für Neuanschaffungen, An- und Umbauten sowie Modernisierungen die erforderlichen Mittel bereitzustellen. Der Investitionsstau in einer Größenordnung von 50 Mrd. Euro kann mittelfristig nicht allein von den Bundesländern behoben werden. Die Fraktion DIE LINKE. fordert deshalb, dass sich der Bund als Anreiz an zukünftigen Mehraufwendungen der Länder zu 50 Prozent beteiligt. Mit einer jährlichen Finanzhilfe von 2,5 Mrd. Euro aus Bundesmitteln kann der heute bestehende Investitionsbedarf bei den Krankenhäusern in den kommenden zehn Jahren abgebaut werden.

Das Fallpauschalensystem als wettbewerbliches Entgeltsystem ist nicht dazu geeignet, für die Patientinnen und Patienten die optimale Therapie bereitzustellen und die Krankenhäuser in die Lage zu versetzen als Einrichtungen der Daseinsvorsorge entsprechende Angebote vorzuhalten. Darum muss sich die Finanzierung der Gesundheitsversorgung auch im stationären Bereich konsequent am medizinischen Bedarf ausrichten. Das muss unterm Strich nicht teurer werden - der Wegfall ökonomisch bedingter Leistungen könnte viel Geld einsparen, das aber an anderer Stelle benötigt wird. Eine solidarische Gesundheitsversicherung, in die alle Bürgerinnen und Bürger mit Beiträgen auf alle Einkommensarten und ohne Beitragsbemessungsgrenze einzahlen, würde eine stabile und gerechte Grundlage zur Finanzierung der laufenden Betriebs- und Behandlungskosten einschließlich einer guten Entlohnung der Beschäftigten schaffen.

 

linksfraktion.de, 01. Juli 2015

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